ГИРУДО    

Фиброз печени портальная гипертензия

Фиброз печени с портальной гипертензией

Форма фиброза печени с портальной гипертензией наиболее часта у детей (у 9 из 13 наблюдавшихся нами). Портальная гипертензия появляется в различном возрасте, в 1/3 случаев до 7 лет, однако может быть и в раннем возрасте, – у детей моложе 6 месяцев или у взрослых.

Диагностическое значение имеют желчно-кишечные кровотечения вследствие разрыва варикозных вен пищевода; гепатомегалия изолированная или в сочетании со спленомегалией. Желудочно-кишечные кровотечения редко наблюдаются до возраста 5 лет и практически никогда до 3 лет. Они изменчивы, часто провоцируются приемом ацетилсалициловой кислоты, но, по мнению большинства авторов, имеют гораздо меньшую тяжесть, чем таковые при циррозе печени с выраженной печеночной недостаточностью. Действительно, такие кровотечения возникают у детей с нормальной функцией печени, но могут представлять непосредственную опасность в зависимости от своей величины. В недавно вышедшем обзоре они указывались как причина смерти 9 из 14 больных, умерших от этой болезни.

При обследовании обнаруживается спленомегалия разной степени и постоянное увеличение печени с плотной, иногда твердой консистенцией и гладкой поверхностью. Реже имеется коллатеральное кровообращение или асцит.

Контрастируя с большой плотной печенью, свидетельствующей о внутрипеченочном блоке, функциональные пробы печени остаются практически нормальными. Активность щелочной фосфатазы оказывается иногда умеренно повышенной; обнаруживается патологическая задержка бромсульфалеина в крови, что обычно для любой портальной гипертензии. В то же время содержание альбумина, трансаминаз, билирубина и различных факторов протромбинового комплекса нормальное. Может быть тромбопения, изолированная или в сочетании с гранулоцитопенией, отражающая состояние гиперспленизма. Контрастирование желчных путей может быть произведено перорально или внутривенным путем. В последнем случае предпочтительно вводить двойную дозу контрастного вещества. Внепеченочные желчные пути изображаются отчетливо, более или менее увеличены в размере, так же как желчный пузырь. Они обычно не видны, однако часто даже при отсутствии признаков холангита введение двойной дозы контрастного вещества и томография позволяют выявить эти пути, «видимые» очень отчетливо за счет несколько увеличенного калибра. У 3 из наших больных в области тени печени были обнаружены скопления контрастного вещества.

Позволяет уточнить диагноз гистологическое исследование печени, однако пункционная биопсия в силу малого размера фрагмента печени часто предоставляет сведения неопределенного характера. Иногда этот фрагмент может быть нормальным или, наоборот, ошибочно вызывать представление о наличии цирроза. Наоборот гистологическое исследование фрагмента печени, полученного при хирургической биопсии, позволяет обнаружить различные анатомические признаки заболевания.

Механизм портальной гипертензии при врожденном фиброзе печени остается малоизученным. Согласно данным некоторых авторов, она связана с портальным фиброзом, другие объясняют ее уменьшением количества внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Теоретически речь идет о пресинусоидальном блоке, однако измерение давления в различных отделах, в частности заблокированного надпеченочного давления, дало результаты, позволяющие думать о наличии блока на других уровнях.

Спленопортография дает представление о внутриселезеночном давлении и подтверждает необходимость портального ствола, что, при нерезкой гепатомегалии и нормальных показателях функционального состояния печени исключает возможность каверномы воротной вены. Спленопортография позволяет также выявить аномалии внутрипеченочного распределения ветвей воротной вены. У 9 детей с врожденным фиброзом печени и портальной гипертензией были обнаружены удвоения неодинакового калибра как больших, так и малых ветвей воротной вены. Такая картина, независящая от положения исследуемого, до настоящего времени встречалась только при врожденном фиброзе печени с портальной гипертензией; она не наблюдалась ни в 4 случаях врожденного фиброза печени без портальной гипертензии, ни при циррозах печени. Это аномальное расположение внутрипеченочных ветвей воротной вены имеет, таким образом, важное диагностическое значение даже при отсутствии гистологических данных. Возможно, что оно имеет определенное значение и для понятия механизмов портальной гипертензии; сочетание этих венозных и билиарных аномалий поддерживает гипотезу о дисплазическом происхождении болезни.

При отсутствии гистологических данных или спленопортографии два рода факторов позволяют ориентировать диагностику случае поражения печени без функциональных нарушений: признаки поражения почек и возможное наличие идентичных заболеваний в семье.

Поражение почек. С точки зрения анатомической поражение почек наблюдается постоянно, однако клинически оно выявляется редко по увеличению одной или обеих почек. Внутривенная урография анормальна в 2/3 случаев. При этом обычно находят, симметричные большие почки с ровными или шишковатыми контурами, с расширением сосочковых канальцев, что проявляется лучистыми линиями затемнения в мозговом слое, направленными в кору перпендикулярно поверхности почки. При контрастировании лоханочно-чашечной системы полости представляются расширенными, вытянутыми и несколько смещенными. Реже выявляется более выраженное растяжение и смещение чашечек, что свидетельствует о наличии кист. Иногда, однако, урография может быть совершенно нормальной.

Функциональные проявления поражения почек различны, они или отсутствуют, или наоборот, уже заметны, в виде уменьшения клубочковой фильтрации и способности концентрировать мочу, иногда в виде метаболического ацидоза.

Семейная патология. Врожденный фиброз печени передается по аутосомно-рецессивному способу. Относительная редкость болезни объясняет и редкость наблюдений врожденного фиброза печени с портальной гипертензией среди членов одной семьи. Далее будет показано, однако, что в пределах одной семьи не столь редко встречаются близкие заболевания.

Фиброз печени портальная гипертензия

Фиброз печени характеризуется медленным течением.

Пациентам, находящимся в начальных стадиях фиброза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

При асците показана бессолевая диета. Подробнее: Лечебное питание при асците .

    Медикаментозное лечение

      Устранение причины, вызывавшей фиброз

        Лечение хронической вирусной инфекции.

        Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

        Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

        Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

        Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как:, метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

        Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином ( Аминазин ), эритромицином , эстрогенами.

        При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

        Печёночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена , даназола .

        Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

        Тетрациклин , вальпроат натрия ( Депакин ), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

        Тамоксифен , амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

        Устранение алкогольной зависимости.

        Употребление алкоголя – фактор риска прогрессирования фиброза печени.

        Нормализация обменных нарушений.

        Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

        Эрадикация паразитарной инвазии.

        Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин), амбильхаром.

        Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

        Устранение билиарной обструкции.

        При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

      Уменьшение выраженности воспаления

      С целью уменьшение выраженности воспаления при фиброзах печени могут применяться следующие лекарственные средства:

      • Препараты урсодеоксихолевой кислоты ( Урсофальк , Урсосан )
      • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.
      • Интерферонотерапия: препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа – 2 : Интераль, Виферон , Кипферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон.
      • Ингибиторы АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).
      • Ингибиторы цитохрома Р450 – малотилат.
      • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб ( Целебрекс ), рофекоксиб (Виокс), валдекоксиб (Бестра), парекоксиб (Диностат).

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
      • Рекомбинантный гамма-интерферон.
      • Антиоксиданты ( витамин Е – токоферол), фосфатидилхолин ( лецитин ). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
      • Рекомбинантные цитокины – Ронколейкин.
      • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование эффектов активированных звездчатых клеток (процессов синтеза коллагена и его метаболизма)
      • Препараты, обладающие антипролиферативной активностью.
        • симвастатин ( Зокор , Симвастол ).
        • пентоксифиллин ( Трентал , Агапурин ).
        • пеницилламин ( Купренил ).
        • колхицин ( Колхикум-дисперт ).
        • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антифибротическим действием.
        • Рекомбинантный фактор роста гепатоцитов.
        • Ингибиторы тканевых протеаз: трансамин (Трансамча) и антагозан (Апротинин).
        • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антиконтрактильным действием.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.
        • Донаторы NO: нитропруссид натрия (Нанипрус), нитраты.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Улучшение процессов репарации тканей
      • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
      • Металлопротеиназы.
      • Релаксин.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    Хирургическое лечение

    При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

    С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

    Прогноз

    Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени .

    Прогноз зависит от вида фиброза.

    Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

    При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% – более 20 лет.

    Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

    Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

    Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

    По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

    Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

    Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов – спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

    Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).

    При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

    Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, высокий уровень АлАТ в сыворотке) рекомендуют чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года), в то время как более молодым людям без других факторов риска биопсию проводят реже – каждые 5-6 лет.

    Фиброз печени портальная гипертензия

    Фиброз печени характеризуется медленным течением.

    Пациентам, находящимся в начальных стадиях фиброза печени назначается рациональное сбалансированное питание. Следует отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени.

    При появлении признаков портальной гипертензии и асцита необходимо внести изменения в пищевой рацион. Вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов у пациентов с портальной гипертензией отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

    При асците показана бессолевая диета. Подробнее: Лечебное питание при асците .

    Медикаментозное лечение

      Устранение причины, вызывавшей фиброз

        Лечение хронической вирусной инфекции.

        Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени.

        Однако эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С могут способствовать обратному развитию фиброза даже у некоторых пациентов с гистологически подтвержденным циррозом.

        Отмена препаратов, обладающих гепатотоксическим действием.

        Гепатотоксическим действием обладают такие препараты, как:, метотрексат , метилдопа ( Допегит ) , амиодарон , галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фульминантной печеночной недостаточности.

        Кроме того, холестатические расстройства вызываются хлорпромазином ( Аминазин ), эритромицином , эстрогенами.

        При приеме аллопуринола и хинидина могут развиваться гранулемы.

        Печёночная пурпура может стать результатом применения оральных контрацептивов, анаболических стероидов, тамоксифена , даназола .

        Оральные контрацептивы также могут приводить к тромбозам печеночных вен, аденомам и, иногда, к гепатоцеллюлярной карциноме.

        Тетрациклин , вальпроат натрия ( Депакин ), салицилаты, пергексилин, фиалуридин способствуют накоплению жира в гепатоцитах.

        Тамоксифен , амиодарон способствует возникновению микровезикулярного стеатоза.

        Устранение алкогольной зависимости.

        Употребление алкоголя – фактор риска прогрессирования фиброза печени.

        Нормализация обменных нарушений.

        Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения являются: нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Поэтому необходимо проводить профилактику и лечение этих нарушений обмена веществ.

        Эрадикация паразитарной инвазии.

        Лечение шистосоматоза проводится препаратами сурьмы (антиомалин), амбильхаром.

        Широко применяются спленэктомия и портокавальное шунтирование. После наложения портокавального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются и наступает длительное клиническое улучшение.

        Устранение билиарной обструкции.

        При прогрессировании фиброз может приводить к циррозу в течение 6 месяцев и более. Однако этот переход может произойти и быстрее при наличии билиарной обструкции.

      Уменьшение выраженности воспаления

      С целью уменьшение выраженности воспаления при фиброзах печени могут применяться следующие лекарственные средства:

      • Препараты урсодеоксихолевой кислоты ( Урсофальк , Урсосан )
      • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.
      • Интерферонотерапия: препараты рекомбинантного человеческого интерферона альфа – 2 : Интераль, Виферон , Кипферон, Роферон-А, Интрон А, Реальдирон.
      • Ингибиторы АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).
      • Ингибиторы цитохрома Р450 – малотилат.
      • Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб ( Целебрекс ), рофекоксиб (Виокс), валдекоксиб (Бестра), парекоксиб (Диностат).

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование процесса активации звездчатых клеток печени
      • Рекомбинантный гамма-интерферон.
      • Антиоксиданты ( витамин Е – токоферол), фосфатидилхолин ( лецитин ). Антиоксиданты способны не только ингибировать активацию звездчатых клеток, но и клеток Купфера, уменьшая активность процессов апоптоза в гепатоцитах.
      • Рекомбинантные цитокины – Ронколейкин.
      • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Ингибирование эффектов активированных звездчатых клеток (процессов синтеза коллагена и его метаболизма)
      • Препараты, обладающие антипролиферативной активностью.
        • симвастатин ( Зокор , Симвастол ).
        • пентоксифиллин ( Трентал , Агапурин ).
        • пеницилламин ( Купренил ).
        • колхицин ( Колхикум-дисперт ).
        • Глюкокортикоиды: гидрокортизон ( Кортеф ), кортикостерон.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антифибротическим действием.
        • Рекомбинантный фактор роста гепатоцитов.
        • Ингибиторы тканевых протеаз: трансамин (Трансамча) и антагозан (Апротинин).
        • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ: каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ), квинаприл ( Аккупро ), лизиноприл ( Диротон , Лизиноприл табл. ), периндоприл ( Престариум А ).

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

      • Препараты, обладающие антиконтрактильным действием.
        • Антагонисты рецепторов к эндотелину: бозентан, ситакзентан, амбризентан.
        • Донаторы NO: нитропруссид натрия (Нанипрус), нитраты.

        Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    • Улучшение процессов репарации тканей
      • Антагонисты трансформирующего фактора роста-b1.
      • Металлопротеиназы.
      • Релаксин.

      Каждый из указанных препаратов требует индивидуального подхода к режиму дозирования и длительности применения.

    Хирургическое лечение

    При выраженном гиперспленизме производят спленэктомию с наложением спленоренального анастомоза.

    С целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка осуществляют эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен или гастротомию с прошиванием этих вен.

    Прогноз

    Фиброз печени протекает более благоприятно по сравнению с циррозом печени .

    Прогноз зависит от вида фиброза.

    Наиболее тяжелое течение наблюдается при шистосоматозе. Летальность при перипортальном фиброзе, вызванном шистосоматозом, составляет примерно 8,2%.

    При врожденном фиброзе печени прогноз благоприятный. Продолжительность жизни у 70% больных составляет более 10 лет и у 35% – более 20 лет.

    Прогноз при нецирротическом портальном фиброзе печени зависит от степени выраженности патологического процесса, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как: возраст пациента, длительность инфекции, пол, уровень потребления алкоголя, наличие иммунодефицитных состояний (например, ВИЧ-инфекции).

    Степень прогрессирования фиброза за год в возрастной группе 61-70 лет в несколько раз выше по сравнению с более молодыми людьми (в возрасте 24-40 лет). Основными причинами считаются: окислительный стресс, снижение скорости тока крови, нарушение функции митохондрий, снижение иммунитета.

    Прогрессирующий фиброз может приводить к циррозу печени. У ВИЧ-инфицированных мужчин в возрасте старше 40 лет, потребляющих более 50 мг алкоголя в день, цирроз на фоне прогрессирующего фиброза печени развивается в среднем в течение 13 лет. Этот показатель может составить 42 года у ВИЧ-инфицированных женщин того же возраста, не употребляющих алкоголь.

    По сывороточным биохимическим тестам не всегда можно определить стадию фиброза. Уровень сывороточных аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) не коррелирует со степенью фиброза, но у пациентов с длительно сохраняющимся нормальным уровнем АлАТ фиброз отсутствует или имеет мягкое течение.

    Факторами риска быстрого прогрессирования фиброза печения также являются: стеатоз, нарушения липидного обмена, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

    Течение фиброза может оставаться стабильным на протяжении многих лет, а у некоторых пациентов – спонтанно регрессировать. В некоторых случаях эрадикация или ингибирование вируса гепатита В или гепатита С ведет к обратному развитию фиброза даже у пациентов с гистологически подтвержденным циррозом. У пациентов с аутоиммунными гепатитами, после успешной терапии преднизолоном, также отмечается обратимость фиброза и цирроза. Фиброз может быть обратимым у пациентов с гемохроматозами при снижении уровня железа в печени. Улучшение состояния отмечено при болезни печени, индуцированной алкоголем, в результате применения кортикостероидов.

    Прогрессирует фиброз печени, как правило, не в линейной зависимости от времени, что затрудняет прогноз. Например, период прогрессирования фиброза от стадии 0 до стадии 2 может быть более длительным, чем от стадии 3 до стадии 4. Прогрессирование фиброза печени ускоряется с возрастом (после 50 лет).

    При оценке степени прогрессирования фиброза наиболее надежными являются результаты повторной биопсии. Повторная биопсия печени проводится повторно через 3-5 лет у нелеченых пациентов.

    Пациентам с высоким риском прогрессирования фиброза (возраст старше 50 лет, употребление алкоголя, высокий уровень АлАТ в сыворотке) рекомендуют чаще проводить биопсию печени (один раз в 2-3 года), в то время как более молодым людям без других факторов риска биопсию проводят реже – каждые 5-6 лет.

    Врожденный фиброз печени: Врожденный фиброз печени

    Врожденный фиброз печени (ВФП) – это генетически детерминированная патология, которая характеризуется портальным фиброзом, нарушением морфогенеза внутрипеченочных ветвей портальной вены и желчных ходов. Клинически она может проявляться портальной гипертензией с желудочно-кишечными кровотечениями и/или холангитом с характерными симптомами. При диагностике наиболее информативными являются лабораторные маркеры фиброза, УЗИ, холангиография, портальная венография и биопсия печени. Лечение симптоматическое. При выраженной гипертензии в системе воротной вены и массивных кровотечениях проводится венозное шунтирование.

    Врожденный фиброз печени

    Врожденный фиброз или фиброхолангиокистоз печени у детей – это аутосомно-доминантная наследственная патология, которая характеризуется фиброзными изменениями печени и кистозными аномалиями внутрипеченочных желчных путей. ВФП очень редкое заболевание – распространенность составляет 1:20 000 новорожденных. Часто сопровождается поражением почек – дисплазией, поликистозом или нефронофтизом. Изменение частоты заболеваемости врожденным фиброзом печени в зависимости от пола не прослеживается. Исход патологии зависит от формы, при портальной гипертензии на фоне своевременно проводимых лечебных мероприятий, как правило, прогноз благоприятный, при сочетании с холангитом – сомнительный. В некоторых случаях может наблюдаться прогрессирующая почечная недостаточность или малигнизация участков фиброза с формированием холангиокарциномы.

    Причины и классификация врожденного фиброза печени

    Врожденный фиброз печени – это генетически детерминированная патология, которая передается по аутосомно-доминантному типу. Крайне редко наблюдаются спорадические случаи. Патогенетически ВФП обусловлен аномалией эмбриогенеза протоковой пластинки междолевых желчных ходов. Морфологические изменения включают в себя четко отделенный от печеночной дольки портальный фиброз с сохраненным периферическим слоем нормальных гепатоцитов. Паренхима приобретает характерный вид «географической карты». Внутри развившегося фиброза образовывается большое количество деформированных или дилатированных желчных протоков. Архитектура печеночных ацинусов не нарушена. Артерии, кровоснабжающие печень, как правило, нормальны, вены могут иметь меньший диаметр по сравнению с нормой. Признаков воспаления или холестаза не возникает.

    Выделяют три основные клинические формы врожденного фиброза печени:

    1.ВФП с портальной гипертензией. Наиболее распространенная форма. Характеризуется гепатоспленомегалией, расширением венозных анастомозов передней брюшной стенки, пищевода и прямой кишки вследствие нарушения тока крови через портальную вену.

    2.ВФП с холангитом или болезнь Кароли. При данной форме врожденного фиброза печени наблюдается кистозное расширение желчных протоков. Характерно развитие холелитиаза. Патология часто осложняется тяжелыми инфекциями желчевыводящих путей.

    3.Комбинированный вариант ВФП. Сочетает в себе две предыдущие формы, характеризуется одновременным развитием портальной гипертензии и холангита или холелитиаза.

    Симптомы врожденного фиброза печени

    Выраженная клиническая картина врожденного фиброза печени формируется у детей от 3 до 13 лет, редко – во взрослом возрасте. Симптомы варьируют в зависимости от формы патологии. ВФП с портальной гипертензией проявляется гепатоспленомегалией и желудочно-кишечными кровотечениями разной интенсивности из расширенных вен пищевода или прямой кишки. До 5 лет данная форма врожденного фиброза печени, как правило, не обнаруживается. Первичный симптом – гепатоспленомегалия, которая у детей может проявляться увеличением живота. При небольших кровотечениях постепенно формируется клиника хронической постгеморрагической анемии: слабость, бледность кожных покровов, головокружение, потеря аппетита, сухость кожи, нарушения со стороны ногтей и волос, стабильная тахикардия. Через некоторое время может возникнуть массивное желудочно-кишечноее кровотечение. Помимо острого геморрагического синдрома наблюдаются характерные симптомы: при разрыве вен пищевода — рвота кровью, при кровотечении из прямой кишки – примесь неизмененной крови или мелена.

    Врожденный фиброз печени с холангитом может диагностироваться уже с трехлетнего возраста. Он характеризуется острыми болями в правой подреберной области, повышением температуры тела до 38,5-39°С. Реже возникает желтуха, проявляющаяся пожелтением склер, слизистых оболочек рта, затем — кожных покровов. Часто данная форма сопровождается холелитиазом с соответствующей для педиатрии клиникой. Изолированный ВФП с холангитом встречается редко, обычно наблюдается сочетание с портальной гипертензией.

    Комбинированная форма врожденного фиброза печени сочетает в себе портальную гипертензию и холангит. Как правило, особенно при позднем проявлении (после 7-10 лет и во взрослом возрасте), первично возникает гипертензия в системе воротной вены, которая позже дополняется холангитом. Также ВФП часто сопровождается поражением почек в виде почечной дисплазии, поликистоза почек и нефронофтиза с клиникой почечной недостаточности и другими симптомами данных патологий.

    Диагностика врожденного фиброза печени

    Диагностика врожденного фиброза печени основывается на данных анамнеза, объективном осмотре ребенка, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнестические данные, как правило, дают возможность выявить данное заболевание аналогичной или иной формы у родителей или других родственников. При физикальном осмотре педиатром определяются неспецифические симптомы: гепатоспленомегалия, анемический синдром, клинические проявления холангита и холелитиаза.

    Лабораторная диагностика при врожденном фиброзе печени позволяет обнаружить небольшое повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме, наличие скрытой крови в кале. Могут определяться признаки железодефицитной анемии, а при обострении холангита – лейкоцитоз со смещением формулы влево, повышение СОЭ. Печеночные ферменты (АлТ, АсТ), протеинограмма, билирубин, как правило, в пределах нормы. Также существуют маркеры фиброза: гиалуроновая кислота, проколлаген III, ламинин, коллаген IV типа и другие.

    Ведущую роль в диагностике врожденного фиброза печени играют инструментальные методы диагностики – УЗИ, КТ, холангиография, портография и биопсия печени. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии определяются высокоэхогенные очаги, которые соответствуют фиброзным тяжам. Также могут быть обнаружены камни в желчных путях и сопутствующие поражения почек. При трансдермальной или эндоскопической холангиографии можно выявить стенозирование внутрипеченочных желчных протоков. Портальная венография дает возможность визуализировать усиленное кровенаполнение венозных коллатералей, возможные аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены. Диагноз врожденного фиброза печени у детей в 35-50% случаев удается подтвердить путем пункционной биопсии. При гистологическом анализе полученного фрагмента определяются характерные для данной патологии морфологические изменения.

    Дифференциальный диагноз врожденного фиброза печени проводится с инфантильным гепаторенальным поликистозом и поликистозом печени взрослого типа, а также с приобретенными патологиями, которые сопровождаются портальной гипертензией и/или поражением желчевыводящих путей.

    Лечение и прогноз при врожденном фиброзе печени

    Лечение врожденного фиброза печени проводится педиатром, детским гастроэнтерологом и гепатологом, заключается в предупреждении желудочно-кишечных кровотечений и острых холангитов. При небольших и редких кровотечениях из расширенных эзофагеальных вен проводится их эндоскопическое склерозирование. При выраженной портальной гипертензии показано венозное шунтирование. Чаще всего соединяют воротную и нижнюю полую, селезеночную и почечную вены или накладывают илеомезентерикокавальный анастомоз. Данные оперативные вмешательства проводятся после эпизодов массивных кровотечений с целью профилактики рецидива, редко – только при наличии признаков портальной гипертензии. Профилактика обострений холангита при врожденном фиброзе печени включает регулярное полноценное питание, раннюю диагностику и лечение любых заболеваний ЖКТ. При формировании больших камней желчевыводящих путей осуществляется их хирургическое удаление.

    Прогноз при врожденном фиброзе печени зависит от формы заболевания и проведенного лечения. Портальная гипертензия длительное время может протекать латентно или с минимальными клиническими признаками. На фоне своевременного венозного шунтирования исход в большинстве случаев положительный. Врожденный фиброз печени с холангитом имеет менее благоприятный прогноз. У таких детей часто развиваются инфекционные рецидивирующие заболевания желчевыводящих путей, которые плохо поддаются лечению. Как правило, данная форма заболевания становится причиной смерти ребенка в дошкольном или среднем школьном возрасте. В некоторых случаях может формироваться злокачественная опухоль – холангиокарцинома. Смерть также может наступить вследствие прогрессирующей почечной недостаточности на фоне сопутствующих аномалий.

    Профилактика врожденного фиброза печени подразумевает медико-генетическое консультирование семейных пар. В центрах планирования семьи составляется родословная с целью оценки вероятности возникновения данной патологии у будущего ребенка.

    Фиброз печени: причины, симптомы, диагностика, лечение

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Фиброз печени представляет собой накопление в печени соединительной ткани в ответ на гепатоцеллюлярное поражение любой этиологии. Фиброз является следствием чрезмерного образования или патологического разрушения внеклеточной матрицы. Сам фиброз не проявляется никакими признаками, но может привести к портальной гипертензии или циррозу печени. Диагностика основана на биопсии печени. Лечение включает устранение, если возможно, основной причины. Терапия направлена на обратное развитие фиброза и находится в настоящее время на стадии исследования.

    Активация звездчатых периваскулярных клеток печени (клетки Ито, клетки, депонирующие жир) вызывает фиброз. Эти и прилегающие к ним клетки пролиферируют, превращаясь в контрактильные клетки, названные миофибробластами. Такие клетки вызывают деградацию нормальной матрицы и, отчасти из-за изменений в ферментах металлопротеиназы, регулирующей матричный метаболизм коллагена, стимулируют избыточное образование дефектной матрицы. Клетки Купфера (постоянные макрофаги), пов

    Заболевания и лекарственные препараты, вызывающие фиброз печени

    Заболевания с прямым повреждением печени

    • Некоторые наследственные заболевания и врожденные нарушения метаболизма
    • Дефицит а1-антитрипсина
    • Болезнь Вильсона (избыточное накопление меди)
    • Фруктоземия
    • Галактоземия
    • Болезни накопления гликогена (особенно типы III, IV, VI, IX и X)
    • Синдромы накопления железа (гемохроматоз)
    • Нарушения липидного обмена (например, болезнь Гоше)
    • Пероксисомные болезни (синдром Цельвегера) Тирозиноз
    • Врожденный фиброз печени
    • Инфекции Бактериальные (например, бруцеллез)
    • Паразитарные (например, эхинококкоз)
    • Вирусные (например, хронический гепатит В или С)

    Нарушения, влияющие на печеночный кровоток

    • Синдром Бадда-Киари
    • Сердечная недостаточность
    • Окклюзионные заболевания вен печени
    • Тромбоз воротной вены

    Лекарственные препараты и химические вещества

    • Алкоголь
    • Амиодарон
    • Хлорпромазин
    • Изониазид
    • Метотрексат
    • Метилдопа
    • Оксифенизатин
    • Толбутамид
    • Токсины (например, соли железа, меди)

    Поврежденные гепатоциты, тромбоциты и агрегированные лейкоциты выбрасывают различные реактивные формы О2 и медиаторы воспаления (например, тромбоцитарный фактор роста, трансформированные факторы роста и фактор роста соединительной ткани), ускоряющие фиброз.

    Миофибробласты, стимулируемые эндотелином-1, также способствуют повышению резистентности воротной вены, что увеличивает плотность измененной матрицы. Волоконные тяжи разделяют в местах слияния приносящие ветви воротной вены и сосуды отводящих печеночных вен, обходя гепатоциты и ограничивая их кровоснабжение. Следовательно, фиброз вносит вклад и в ишемию гепатоцитов (и гепатоцеллюлярной дисфункции), а также в развитие портальной гипертензии. Значение каждого процесса зависит от характера поражения печени. Например, врожденный фиброз печени вовлекает ветви воротной вены, в значительной степени оберегая паренхиму. В результате развивается портальная гипертензия с сохраненной гепатоцеллюлярной функцией.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

    Симптомы фиброза печени

    Сам фиброз печени не проявляется симптомами. Признаки могут появиться при развитии вторичных изменений или портальной гипертензии. Однако портальная гипертензия часто протекает бессимптомно, пока не развивается цирроз печени.

    Биопсия печени – единственный метод диагностики и верификации фиброза печени. Достаточно часто диагноз устанавливается после биопсии печени, выполненной по другим показаниям. Специальная окраска (например, анилиновый синий, трихром, окраска серебром) может первоначально выявить фиброзную ткань.

    Читать еще:  Лечение гипертензии народными средствами


Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Казантипский залив (Крым): описание с фото, как добраться, отдых

Казантип на крымско-татарском означает «дно котла»...

10 08 2020 18:41:36

Гипертензия правого желудочка сердца

Гипертензия правого желудочка сердца Гипертензия правого желудочка сердца Признаки гипертрофии правого желудочка Гипертрофия правого желудочка возникает под влиянием патологий дыхательной...

08 08 2020 4:46:53

Валерию Гергиеву – 65 лет

По традиции публика шла в зал, не зная программы концерта, ведь имена Гергиева и Мацуева, заявленные в афише, служат бесспорным гарантом высочайшего качества исполнения и вызывают безоговорочное доверие слушателей...

07 08 2020 12:49:57

Мифы и легенды про мужчин

Волны возникали из-за дыхания, живущего в океане Мирового змея, Солнце и Луна оказывались вечно ищущими встречи влюбленными, племена вели свой род напрямую от богов, а различия между мужчинами и женщинами объяснялись, например, тем, что они созданы из разных материалов...

06 08 2020 7:13:13

15 трав от холестерина: какие сборы пить для снижения его повышенного уровня в крови

15 трав от холестерина: какие сборы пить для снижения его повышенного уровня в крови Мы поговорим о том, какие травы можно пить для снижения повышенного холестерина в крови человека. Объясним, какие сборы эффективно очищают сосуды от бляшек и тромбов....

05 08 2020 16:42:38

Мойнакское озеро

​Озеро Мойнаки образовалось около 5 тыс...

04 08 2020 0:28:34

Марафон стройности: сахар и соль - полезно или вредно

И запрет на эти приправы вызывает тоску или протест с нашей стороны...

03 08 2020 13:43:17

Песня про папу

Иногда отсутствующее вовсе...

02 08 2020 20:57:45

Как очистить кишечник в домашних условиях

В современном мире важно знать, как очистить кишечник в домашних условиях правильно. Рассмотрим разные способы очистки кишечника, выясним их безопасность...

01 08 2020 1:47:55

Гипотония при щитовидке

Гипотония при щитовидке Гипотония при щитовидке Повышенное давление из-за щитовидной железы Щитовидная железа – орган, отвечающий за выработку многих гормонов. Немногим известно,...

31 07 2020 5:52:35

Киево-Печерская Лавра: история, описание, фото

0EКиево-Печерская Лавра является центром христианства и святыней для верующего народа...

30 07 2020 14:44:19

Секрет моей итальянской свекрови

да это же рекламный трюк! Сейчас итальянская семья – это и пара, живущая в гражданском браке, и бездетные супруги, и незамужняя женщина, родившая для себя, и гомосексуальная пара, усыновившая больного ребенка из-за границы...

29 07 2020 6:18:47

Аритмия при низком давлении

Аритмия при низком давлении Аритмия при низком давлении Чем помочь, когда возникает аритмия при низком давлении Заболевания сердца и сосудов обостряются в период летней жары и...

27 07 2020 21:25:37

Краниальная гипертензия что это такое

Краниальная гипертензия что это такое Краниальная гипертензия что это такое Внутричерепная гипертензия Этот диагноз ставят необоснованно часто и лечат наугад. Какой минимум исследований нужен,...

26 07 2020 5:40:39

Собор Александра Невского в Таллине: описание

Пятиглавая громада собора стоит в Верхнем городе, на возвышении Тоомпеа и служит прекрасным ориентиром, а вечером здание красиво подсвечивают...

24 07 2020 16:46:50

Низкое давление после инфаркта что делать

Низкое давление после инфаркта что делать Низкое давление после инфаркта что делать Что делать при низком давлении после инфаркта Согласно статистике, именно инфаркт в большинстве случаев...

23 07 2020 6:58:56

Примите участие в конкурсе на новое название сайта

Новое название должно отражать:для кого мы пишем — для современной женщины, для которой семья, дети, самореализация и духовная жизнь являются ценностями и играют в жизни большую роль,универсальность — мы не ограничиваем нашу аудиторию православными людьми, но пишем для всех, кто интересуется тем, как жить наполненной жизнью, быть счастливым в браке, развивать свои таланты, решать непростые вопросы воспитания детей и справляться с трудностями в духовной жизни,общую философию сайта — здоровый и конструктивный консерватизм...

22 07 2020 19:11:25

Синовит коленного сустава, жидкость в коленном суставе

Синовит коленного сустава, симптомы, разные способы лечения, включая альтернативную медицину, причины болезни в питании, травмах колен, инфицированию синовита....

21 07 2020 16:12:26

Время собирать

Уколы красоты, пластические операции, профессиональный уход за телом, фитнес, здоровое питание… Быть всегда в тонусе, всегда в форме — это модно, это признак успешности и высокого статуса...

20 07 2020 12:37:21

Жизнь после мужа: инструкция по выживанию

И вот сидишь ты, вся такая преданная, в этом доме, который ещё вчера был вашим общим, смотришь уже который день на входную дверь и не понимаешь, что произошло...

19 07 2020 20:12:10

Схема приема диакарба при внутричерепной гипертензии

Схема приема диакарба при внутричерепной гипертензии Схема приема диакарба при внутричерепной гипертензии Схема приема диакарба при внутричерепной гипертензии Диакарб и Аспаркам Для лечения гипертонии наши...

18 07 2020 8:51:12

Музеи Московского Кремля: список, описание, фото

Это государственные регалии, старинное оружие и доспехи, средневековые ювелирные изделия, церковная утварь, экипажи и парадное конское убранство, иконы, скульптуры из дерева, изделия из стекла и керамики, ордена, медали и монеты...

17 07 2020 0:13:17

Достопримечательности Иордании: список, описание

На юге страны, на засушливой равнине, окружённой мощными скалами из гранита и песчаника, расположена пустыня Вади-Рам...

15 07 2020 1:24:46

Диета при аритмии сердца для мужчин

Диета при аритмии сердца для мужчин Диета при аритмии сердца для мужчин Питание при аритмии сердца: что можно и нельзя Питание при аритмии обязательно должно быть диетическим, поскольку это...

14 07 2020 7:47:44

История Инкермана

В центре его отвесная скала, на вершине которой виднеются старинные руины...

13 07 2020 19:48:37

Первая запись на блоге

Я приветствую Вас на блоге, посвящённом здоровью, красоте и здоровому образу жизни. Это моя первая запись на блоге....

11 07 2020 18:23:41

Закон перегнутой палки

А опыта православного воспитания в современных условиях нет практически ни у кого...

10 07 2020 14:46:16

В Москве открывается благотворительный магазин

При том, что среди открывающее этот магазин собрание Все Вместе почти из одних только женщин и состоит...

09 07 2020 3:45:30

Классификация артериальной гипертонии

Классификация артериальной гипертонии Классификация артериальной гипертонии Классификация артериальной гипертензии Артериальная гипертензия – заболевание сердца и сосудов хронического течения....

08 07 2020 2:41:24

Мерцательная аритмия сердца лечение таблетки

Мерцательная аритмия сердца лечение таблетки Мерцательная аритмия сердца лечение таблетки Болезни сердца iserdce Медикаментозное лечение мерцательной аритмии Мерцательная аритмия представляет собой...

06 07 2020 1:56:35

Марафон стройности: сбалансированное питание

И даже тогда, когда мы спим, энергия продолжает тратится – наш организм продолжает дышать, перекачивать кровь и видеть сны...

05 07 2020 17:15:21

Почечная гипотония симптомы и лечение

Почечная гипотония симптомы и лечение Почечная гипотония симптомы и лечение Причины, симптомы и лечение гипотонии почек Заболевания мочеполовой сферы возникают по разным причинам, а нарушение...

04 07 2020 3:47:15

Черноплодая рябина повышает или понижает давление: лечебные свойства ягоды и как ее принимать

Черноплодая рябина повышает или понижает давление: лечебные свойства ягоды и как ее принимать Мы поговорим о влиянии красной и черноплодой рябины на артериальное давление: повышает или она его уровень или понижает. Расскажем, какими лечебными свойствами и противопоказаниями она обладает. Предоставим рецепты приготовления и расскажем, как ее правильно принимать....

03 07 2020 17:21:23

Секрет восьмой: сила преданности

Это явно был не тот район, где молодому человеку хотелось бы работать или жить...

02 07 2020 5:22:55

Помечтать-то можно

Как-то в последнее время принято ругать длинные выходные...

30 06 2020 8:19:32

Напитки понижающие артериальное давление

Напитки понижающие артериальное давление Напитки понижающие артериальное давление Полезные напитки, снижающие артериальное давление Какие напитки понижают артериальное давление человека?...

29 06 2020 15:10:10

Замок Грюйер в Швейцарии: история, описание, фото

9EВ одном из многочисленных кантонов Швейцарии Фрибурге раскинулся небольшой городок Грюйер, который был построен еще во времена Средневековья...

28 06 2020 11:40:49

Кунгурская ледяная пещера в России: описание, фото

Она занимает 7 место среди самых длинных гипсовых пещер подземных полостей планеты и является одной из самых крупных карстовых пещер, расположенных на территории России...

27 06 2020 18:21:37

Причины гипотонии у мужчин

Причины гипотонии у мужчин Причины гипотонии у мужчин Симптомы низкого давления у мужчин и лечение В норме у здорового мужчины 20-40 лет показатель артериального давления составляет...

26 06 2020 17:18:18

Уважение в подарок

Обычно о чем-то привычном для женщин в любом уголке мира: кулинарных рецептах, моде и здоровье...

25 06 2020 23:41:58

Влечение vs воздержание

Как мысленно отрешиться от этого этапа, продолжать жить и чувствовать себя взрослой и ответственной?С этого вопроса начался наш разговор со священником Петром Коломейцевым, деканом факультета психологии Российского православного университета, клириком храма святых Космы и Дамиана в Шубине (г...

24 06 2020 22:24:19

Заседание 75

Если сделать так, то получится это...

22 06 2020 18:20:31

Гипертензия левого желудочка

Гипертензия левого желудочка Гипертензия левого желудочка Г Л Ж сердца что это такое, причины и факторы риска Гипертрофия левого желудочка ( Г Ж Л) – это утолщение сердечной мышцы больше...

21 06 2020 23:26:18

Аспирин при инфаркте

Аспирин при инфаркте Аспирин при инфаркте Поможет ли Аспирин при инфаркте и других проблемах с сердцем Ацетилсалициловая кислота относится к нестероидным противовоспалительным...

20 06 2020 6:24:48

Чем опасна мерцательная аритмия

Чем опасна мерцательная аритмия Чем опасна мерцательная аритмия 4 опасных осложнения мерцательной аритмии, которые могут убить Ежегодно медики диагностируют 400 тыс. случаев инсульта. На...

19 06 2020 14:31:30

Почему существует неверность

Я люблю своего мужа, мы с ним создали прекрасную семью, у нас все очень хорошо...

18 06 2020 18:39:51

Мемориал Красная горка

203420, E 33...

17 06 2020 7:12:58

Умеренная легочная гипертензия что это такое

Умеренная легочная гипертензия что это такое Умеренная легочная гипертензия что это такое Легочная гипертензия Легочная гипертензия – угрожающее патологическое состояние, обусловленное стойким...

16 06 2020 16:32:26

Причина конфликта - девственность или ее отсутствие

Мы стали проводить много времени вместе, поняли, что любим друг друга, заговорили о свадьбе...

15 06 2020 12:43:57

Полоска: полнит, стройнит, укорачивает, удлиняет

Вертикальные линии в одежде действительно дают эффект стройности: вертикальные отстрочки, ряды пуговиц, молнии, вертикальные полы пальто, жилета, кардигана, длинный платок, шарф, но вертикальная полоска и плиссе будут полнить и сделают фигуру визуально объемнее...

14 06 2020 1:23:45

Остеопороз что это такое как лечить, почему ломаются кости

Что такое остеопороз и как его лечить, проблема нехватки кальция, почему он не усваивается, как правильно принимать кальций и в какое время, чтобы он накапливался в костной ткани, почему женщины болеют чаще мужчин хрупкостью костей, медикаментозное и народное лечение остеопороза, роль диеты и физической нагрузки....

13 06 2020 11:24:33

Мать Тереза: символ милосердия

Ее удостоили самыми высокими мировыми наградами – индийским орденом Госпожа Лотоса, американской медалью Свободы, наградой папы римского Иоанна XXIII, а в 1979 году объявили лауреатом Нобелевской премии мира...

12 06 2020 18:11:38

Первые итоги

Далее лидирует тема отношений полов...

10 06 2020 11:14:29

Гипотония мышц у взрослых

Гипотония мышц у взрослых Гипотония мышц у взрослых Что такое мышечная гипотония у взрослых и детей Мышечная гипотония – патологическое состояние, характеризующееся снижением...

09 06 2020 8:13:50

Кордиамин при гипотонии

Кордиамин при гипотонии Кордиамин при гипотонии Как принимать кордиамин при низком давлении? Разберемся, как Кордиамин влияет на сердечно-сосудистую систему: повышает или...

08 06 2020 11:45:42

Календула лечебные свойства и противопоказания

Календула лечебные свойства и противопоказания которой помогут нам правильно применять настои, настойки и масла из ноготков при различных заболеваниях. Рецепты....

07 06 2020 10:42:45

Цикорий разжижает кровь или сгущает – 7 фактов о его влиянии на сердечно-сосудистую систему

Цикорий разжижает кровь или сгущает – 7 фактов о его влиянии на сердечно-сосудистую систему Мы поговорим о том, какое влияние оказывает цикорий на густоту крови – разжижает ли он её или наоборот сгущает? Объясним, какие существуют показания для приема, а также предоставим перечень противопоказаний. Расскажем, как правильно принимать средства на его основе....

06 06 2020 14:30:53

Почему я хочу носить паранджу

Знакомые говорят – виноваты комплексы и внутренние проблемы… А я думаю о том, что паранджа дает удивительную свободу, как это ни странно звучит...

05 06 2020 8:57:25

Голицынская тропа

Географические координаты Голицынской тропы на карте Крыма GPS — N 44 49...

04 06 2020 8:39:26

Синдром портальной гипертензии симптомы

Синдром портальной гипертензии симптомы Синдром портальной гипертензии симптомы Синдром портальной гипертензии 85. Определение понятия. Портальная гипертензия – это симптомокомплекс, развив....

03 06 2020 1:19:37

Как вылечить ячмень на глазу в домашних условиях. Симптомы

Как вылечить ячмень на глазу, чем и как лечить в домашних условиях взрослым и детям, виды ячменя, причины, симптомы, медикаментозные и народные способы лечения....

02 06 2020 21:50:58

Гипертензия 1 степени при беременности

Гипертензия 1 степени при беременности Гипертензия 1 степени при беременности Артериальная гипертензия при беременности По статистике, артериальная гипертензия при беременности встречается у...

01 06 2020 7:59:15

Церковь Богоявления Господня в Касимове: описание

7EВ 2 км с юга от знаменитой Соборной площади можно увидеть старинный Богоявленский храм...

31 05 2020 12:56:28

Недержание мочи: причины и лечение у женщин, мужчин и детей

Рассмотрены причины и способы лечения недержания мочи у женщин, мужчин, детей, описано лечение лекарственными препаратами, хирургическое, упражнениями, народное...

29 05 2020 9:35:39

Синдром беспокойных ног причины и лечение разными методами

Что такое синдром беспокойных ног причины и лечение комплексной терапией, народными способами и гомеопатией, как избавится в домашних условиях 9 простых советов...

28 05 2020 11:33:57

Заседание 89

Странным образом уверенность в собственной красоте уживалась в моей душе с ощущением себя гадким утёнком...

27 05 2020 14:24:40

Прическа – визитная карточка стиля

По себе знаю, что заниматься волосами – это такой же, если не больший, труд, как подбор всего гардероба...

26 05 2020 21:52:29

Гипотония это стойкое понижение кровяного давления

Гипотония это стойкое понижение кровяного давления Гипотония это стойкое понижение кровяного давления Артериальная гипотония Артериальная гипотония – стойкое или регулярное понижение артериального давления...

24 05 2020 8:48:14

Лечение щитовидной железы у женщин

Лечение щитовидной железы у женщин необходимо начинать с выявления отклонений в её функциях, поиска причин, почему они происходят и анализа симптомов....

23 05 2020 16:32:56

Настойка для сердца и сосудов из 5 составляющих: обзор сердечной смеси и полезных свойств ее компонентов

Настойка для сердца и сосудов из 5 составляющих: обзор сердечной смеси и полезных свойств ее компонентов Мы обсудим сердечный сбор из пяти настоек для укрепления сердца и сосудов. Расскажем о пользе 5 составляющих этой смеси для сердечно-сосудистой системы и нервов. Предоставим рецепт приготовления коктейля и расскажем, можно ли купить нужные компоненты в аптеке....

22 05 2020 12:32:30

Мелкоочаговый инфаркт миокарда экг

Мелкоочаговый инфаркт миокарда экг Мелкоочаговый инфаркт миокарда экг Мелкоочаговый инфаркт миокарда экг Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт миокарда. Когда очаг некроза расположен в толще...

20 05 2020 15:18:55

Замок Нойшванштайн: история, описание, фото

9EВ красивейшем уголке Баварских Альп на высоком холме, поросшем тёмно-зелёными елями, величаво возвышается замок Нойшванштайн...

19 05 2020 18:54:29

Какое давление при инфаркте миокарда у женщин

Какое давление при инфаркте миокарда у женщин Какое давление при инфаркте миокарда у женщин Какое давление при инфаркте? Давление при инфаркте – важный диагностический критерий. Однако дать...

18 05 2020 13:52:40

Заседание 70

Дети решили, что их строгая воспитательница заболела, но рассказывать о ее болезни доктору Ивару не спешили: боялись, что он ее вылечит...

17 05 2020 21:15:32

Варианты быстрых постных завтраков

Вот и пост на дворе. Время вспоминать удачные и опробованные постные рецепты и придумывать новые. Наибольшие проблемы с тем, что приготовить в пост, как......

16 05 2020 3:24:43

В музыкалку не пойду

Конкурс на фортепианное отделение с 8-10 человек на место в начале 90-х упал до 1,5 человек...

15 05 2020 12:58:33

Заседание 79

Панельный дом в приМКАДовской новостройке...

14 05 2020 23:36:12

Панкреатическая гипертензия что это

Панкреатическая гипертензия что это Панкреатическая гипертензия что это Билиарная гипертензия: что это такое, признаки желчной гипертензии Ещё одна опасная болезнь, связанная с давлением —...

12 05 2020 22:49:23

Ганглиоблокаторы при гипертензии

Ганглиоблокаторы при гипертензии Ганглиоблокаторы при гипертензии Ганглиоблокаторы при давлении Для борьбы с гипертонией предлагается широкий выбор лекарств, в т. ч. ганглиоблокаторов. Но...

11 05 2020 18:10:57

Маски для лица из черноплодной рябины для разных типов кожи

8 масок для лица из черноплодной рябины для нормальной, сухой и жирной кожи лица, отличный скраб из аронии, эксперимент в косметологии с черноплодной рябиной...

10 05 2020 5:53:10

Базилика Святой Клотильды: история, описание, фото

Другие же, отправляясь в Париж, стремятся успеть побывать в многочисленных музеях столицы и ознакомиться с историей, достопримечательностями и памятниками истории и архитектуры этой уникальной и неповторимой страны...

09 05 2020 17:35:24

Достопримечательности стран Северной Америки

Средняя температура зимой на континенте колеблется от −36 °C на севере Канады до + 20 °C на юге Флориды и в Мексике...

08 05 2020 13:20:25

Нужны ли ребенку ходунки, прыгунки или вожжи

Не злоупотребляйте ходунками, прыгунками, и прочими разрекламированными приспособлениями, разгружающими маму...

07 05 2020 14:17:32

Сколько живут после обширного инфаркта

Сколько живут после обширного инфаркта Сколько живут после обширного инфаркта Продолжительность жизни после инфаркта миокарда – статистика, сколько живут Инфаркт миокарда – болезнь, имеющая...

06 05 2020 17:15:44

Собор Святого Николая Чудотворца

Географические координаты Собора Николая Чудотворца в Евпатории на карте Крыма GPS N 45...

05 05 2020 20:55:23

15 народных средств от повышенного давления: как быстро понизить и нормализовать его уровень в домашних условиях?

15 народных средств от повышенного давления: как быстро понизить и нормализовать его уровень в домашних условиях? Узнайте, с помощью каких народных средств можно снизить повышенное артериальное давление. Мы расскажем о лучших рецептах и способах для быстрой нормализации его уровня. Опишем другие важные методы, доступные в домашних условиях....

04 05 2020 5:58:45

Профилактика аритмии сердца

Профилактика аритмии сердца Профилактика аритмии сердца Профилактика мерцательной аритмии Мерцательная аритмия – опасное заболевание, которое может привести к образованию тромбов и...

03 05 2020 4:27:50

Цитрамон при беременности: 1, 2, 3 триместр, инструкция

Насколько безопасен цитрамон при беременности, когда прием препарата оправдан, когда он категорически запрещен, чем его заменить в 1, 2, 3 триместре беременности....

02 05 2020 16:53:47

Гремячая башня в Пскове: история, описание, фото

1EВ 1,5 км от устья Псковы, на правобережье реки возвышается округлая башня с бойницами...

01 05 2020 17:46:32

Достопримечательности Касимова: список, описание

Здесь старинные памятники средневековой татарской архитектуры органично соседствуют с живописными православными церквями...

30 04 2020 6:52:13

Фонтан Дубовый в Петергофе: история, описание

Приходящие сюда посетители бывают удивлены, ведь в оформлении фонтана нет ничего, чтобы объясняло такое название...

29 04 2020 5:17:53

Дыхательные упражнения при легочной гипертензии

Дыхательные упражнения при легочной гипертензии Дыхательные упражнения при легочной гипертензии Дыхательная гимнастика при легочной гипертензии Многие годы безуспешно боретесь с Г И П Е Р Т О Н И Е Й? Глава...

28 04 2020 9:32:58

Заседание 156

А когда я писала, был вторник...

27 04 2020 14:49:49

Низкий гемоглобин при беременности. Как эффективно повысить

Как безопасно лечить низкий гемоглобин при беременности, какие причины и симптомы его проявления, что применять: таблетки или натуральные препараты ( Гемобин)...

26 04 2020 12:33:14

Хуанлун в Китае: описание, фото

На площади 40 000 гектаров сосредоточены густые леса и широкие луга, травертиновые террасы и бесчисленные озёра всевозможных форм и оттенков, живописные пещеры и водопады...

24 04 2020 22:54:14

Золотое кольцо Крыма

Строгого определения, что же такое «Золотое кольцо Крыма» не существует...

23 04 2020 16:34:14

Пустырник повышает или понижает давление: как растение влияет на его уровень и как правильно принимать?

Пустырник повышает или понижает давление: как растение влияет на его уровень и как правильно принимать? Мы поговорим о том, как пустырник влияет на артериальное давление — повышает ли его или понижает? Объясним, как правильно принимать средства на основе растения, такие как настойки и отвары....

22 04 2020 12:28:56

На сколько минут в день ребенку можно давать гаджеты ( таблица по возрастам)

В конце концов, мы живем в цифровую эпоху, и наши дети должны быть технически и информационно подкованными...

20 04 2020 12:51:48

Памятники Московского Кремля: список, описание, фото

Мемориал на месте гибели князя Сергея Александровича был возведен в начале прошлого века...

19 04 2020 12:45:27

Приключения пасхальной крашенки

Вопреки этому расхожему мнению, многие двунадесятые праздники длятся гораздо дольше, потому что имеют предпразднство — период приготовления к встрече праздника, попразднство — продолжение его воспоминания, и отдание праздника — последний день попразднства...

18 04 2020 15:41:24

Успенский собор во Владимире: история, описание, фото

6E Объект культурного наследия Российской ФедерацииВот уже более 850 лет на высоком берегу реки Клязьмы стоит белокаменный Успенский собор...

17 04 2020 15:57:27

Рецепт Здоровья Имбирь С Лимоном И Медом (Смесь) - 3 Вида

Эффективный рецепт здоровья имбирь с лимоном и медом. Делюсь опытом как приготовить смесь, советом как правильно её принимать, своими ощущениями по самочувствию при эпидемии гриппа, похудении, простуде и очистке организма. Описаны польза и противопоказания для приема лечебной смеси....

16 04 2020 14:24:58

Территория любви

Если признаться честно, то лично я ставлю перед сайтом Матроны...

14 04 2020 9:23:10

Как предотвратить инфаркт у женщин

Как предотвратить инфаркт у женщин Как предотвратить инфаркт у женщин 7 золотых правил профилактики инфаркта миокарда Инфарктом называется тяжелое кардиологическое заболевание, при котором...

13 04 2020 15:54:11

Аритмия при климаксе у женщин

Аритмия при климаксе у женщин Аритмия при климаксе у женщин Аритмия при климаксе Кубанский государственный медицинский университет ( Куб Г М У, Куб Г М А, Куб Г М И) Уровень образования —...

12 04 2020 6:10:33

Секрет первый

Он договорился встретиться с каждым из них по очереди на протяжении следующих нескольких недель...

11 04 2020 15:51:42

Утренние зарисовки интернетзависимой

Не быть разбуженной, а именно проснуться...

10 04 2020 11:28:46

Что означает повышенное нижнее артериальное давление

Что означает повышенное нижнее артериальное давление Что означает повышенное нижнее артериальное давление О чем говорит повышенное диастолическое (нижнее) давление Проблемы артериального давления знакомы...

09 04 2020 6:30:23

Первичная и вторичная гипертензия

Первичная и вторичная гипертензия Первичная и вторичная гипертензия Первичная и вторичная гипертония: лечение и профилактика Резкое повышение кровяного давление опасно летальным исходом....

08 04 2020 2:55:54

Офис: будет жарко

Как одеться в жару на работуДаже если на вашей работе нет дресс-кода (кому-то ведь так везёт), адекватность определенного типа/стиля одежды в офис ставится под сомнение...

07 04 2020 11:41:11

Субфебрильная температура тела, причины возникновения, что делать

Что это такое и почему возникает субфебрильная температура, что она отражает (наличие в организме очага воспаления), опасна ли она и что делать, чтобы избавится...

06 04 2020 15:38:16

Попытки превратить хобби в профессию

Оглядываясь назад, я могу сказать, что желание в зрелом возрасте воплотить в жизнь свои детские мечты оказалось самым провальным вариантом изменить жизнь к лучшему...

05 04 2020 3:57:44

Конкурсы

Конкурс на лучший рецепт народного средства, который помог вам решить свою проблему и избавится от недуга или облегчить его протекание....

04 04 2020 15:40:41

Психосоматика аритмия сердца

Психосоматика аритмия сердца Психология болезней: Сердце (проблемы) 1. С Е Р Д Ц Е ( П Р О Б Л Е М Ы) - ( Луиза Хей) Что олицетворяет данный орган в психологическом...

03 04 2020 11:49:20

Заседание 114

Он мне понравился...

02 04 2020 21:14:23

Я хочу за тебя замуж

И даже про себя не обязательно...

01 04 2020 16:58:41

Диета при инфаркте и после инфаркта меню

Диета при инфаркте и после инфаркта меню Диета при инфаркте и после инфаркта меню Диета после инфаркта миокарда Жизнь после инфаркта миокарда: курс на здоровую диету Изменение образа жизни —...

30 03 2020 14:43:21

Гипертензия белого халата

Гипертензия белого халата Гипертензия белого халата Как избавиться от синдрома белого халата при измерении давления? « Сидром белого халата» при измерении артериального давления...

29 03 2020 13:36:55

Как сделать жалюзи своими руками. Шторки на окна из обоев

Показана последовательность действий и дан ответ на вопрос: как сделать жалюзи своими руками из обоев или шторки на окна, какие нужны инструменты и материалы....

27 03 2020 13:31:47

Малина разжижает кровь или сгущает + 6 фактов о пользе ягод и листьев растения

Малина разжижает кровь или сгущает + 6 фактов о пользе ягод и листьев растения В данной статье мы поговорим о воздействии малины на густоту крови: разжижает ли она ее или сгущает. Обсудим ее полезные свойства и противопоказания, а также расскажем, как пить отвар из её листьев и ягод....

26 03 2020 16:13:13

Постоянная форма мерцательной аритмии

Постоянная форма мерцательной аритмии Постоянная форма мерцательной аритмии Что на самом деле означает постоянная форма мерцательной аритмии? Мерцательная аритмия является нарушением работы...

25 03 2020 18:32:54

Синусовая аритмия при беременности чем грозит

Синусовая аритмия при беременности чем грозит Синусовая аритмия при беременности чем грозит Насколько опасна при беременности синусовая аритмия для ребенка и будущей мамы? Синусовая (синоатриальная)...

24 03 2020 0:28:23

Жизнь с женщиной похожа на шопинг

И тут вспоминаю, что не внес батарейки ААА для фотоаппарата старшей дочери...

23 03 2020 1:45:50

Каламитский залив Черного моря Крыма: описание с фото, отдых, как добраться

Само же слово «каламита» на греческом языке означает «камыш», «красивый», «хороший мыс»...

22 03 2020 21:37:54

Счастлива по собственному желанию

— Не знаю, просто плохо...

21 03 2020 4:29:45

Неслучайная встреча: созависимый – контрзависимый

Бог создает человека для общения: нехорошо быть человеку одному (Бытие 2,18)...

20 03 2020 17:43:20

Инфаркт миокарда и сахарный диабет

Инфаркт миокарда и сахарный диабет Инфаркт миокарда и сахарный диабет Инфаркт при сахарном диабете Инфаркт миокарда – одно из тяжелых осложнений сахарного диабета. Патологии, возникающие в...

19 03 2020 1:13:46

Я боюсь

На реальные и нереальные...

18 03 2020 22:32:38

Что делают при инфаркте в реанимации

Что делают при инфаркте в реанимации Что делают при инфаркте в реанимации Как долго лежат в реанимации после инфаркта и на сколько дают больничный? Основная цель пребывания пациента с...

17 03 2020 1:24:37

Элеутерококк при брадикардии

Элеутерококк при брадикардии Элеутерококк при брадикардии Настойка элеутерококка при брадикардии Элеутерококк (eleutherococcus): 11 отзывов пациентов, инструкция по применению,...

16 03 2020 11:53:12

Элеутерококк повышает или понижает давление: как принимать настойку при его низком уровне

Элеутерококк повышает или понижает давление: как принимать настойку при его низком уровне Мы поговорим о том, как элеутерококк влияет на артериальное давление – может ли он повышать его или понижать? Объясним, как принимать аптечную настойку при низком уровне А Д....

15 03 2020 6:48:56

Еще:
Здоровье -1 :: Здоровье -2 :: Здоровье -3 :: Здоровье -4 :: Здоровье -5 :: Здоровье -6 :: Здоровье -7 ::

Медицинские пиявки позволяют избавиться от многих болезней, особенно они помогают при заболеваниях связанных с кровеносной системой, поэтому они уже много лет востребованы на медицинском рынке.